개인정보 제3자 제공 동의서식(안)

[제공하는 개인정보의 항목]

가. 의뢰기관은 아래와 같은 내용을 대전동구정신건강복지센터에 제공하고자 합니다.

- 대상자 개인정보(성명/주민등록번호/주소/연락처/의료보장형태/장애등급 유무)

- 의뢰기관에서 파악한 대상자 관련 내용

[개인정보 제공 목적]

가. 의뢰기관은 다음과 같은 이유로 대전동구신건강복지센터에 개인정보를 제공합니다.

- 대상자 정서･행동발달 지원 상담을 위한 전문기관 연계, 보호자 교육 및 상담

[개인정보 보유기간]

가. 수집된 개인정보의 보유기간은 당해 학교 재학 시 또는 법적 기록물 보관 시까지입니다.

나. 보유기관이 지나면 개인의 정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.

[비고]

가. 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 단, 동의가 없을 경우 이와 관련된 업무

진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

나. 상담결과에 따라 일회상담으로 종결될 수 있으며 추가적인 개입이 필요할 경우 지속

상담으로 진행될 수 있습니다.

개인정보 제3자 제공에 동의하십니까?      □ 동의함       □ 동의하지 않음

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제3자에게 제공되지 않습니다.

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