의  뢰  서

성 명		보호자명(관계)
주민등록 번 호	-	성별 / 나이
주 소
전화번호		의료보장상 태				장애종류 및 등급
의뢰기관
의뢰이유
내담자 상태요약
의뢰인		연락처
위 내담자를 귀 기관에 의뢰하오니 협조 부탁드립니다. 년 월 일 기 관 명 직인